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 私は、メディメイトボランティアネットへの会員登録にあたり、メディメイト株式会社が、下記1の私の個人情報を、同一グループ会社であって治験施設支援機関である下記2の第三者提供先へ、下記3の目的のため、下記4の方法でデータ提供することに同意します。

 

1.提供する個人情報

氏名、氏名ふりがな、生年月日、性別、電話番号、メールアドレス、応募を希望する治験

2.第三者提供先

クリニプロ株式会社 臨床試験本部
東京都中央区京橋一丁目1番6号 越前屋ビル5階

 

3.第三者提供を行う目的

提供先から参加可能な治験の連絡や参加日時等の調整を行うため

4.提供方法

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クリニプロホールディングス
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〒103-0027 東京都中央区日本橋三丁目2番9号

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